里帰り出産（都外受診）等での受診者を対象に妊婦健康診査等の費用を助成します

ページ番号1006026　 更新日 2026年7月14日

清瀬市発行の妊婦健康診査等受診票が利用できない里帰り出産等の場合、都外医療機関や助産所で受診した妊婦健康診査等の費用を助成します。

対象者

　都外医療機関や助産所において自費で妊婦健康診査等を受診した方。
　ただし、すでに指定医療機関にて受診票をすべて使われている方は該当しません。

申請期間

　出産の日から1年以内

申請窓口

　子ども家庭支援センター庶務係

申請に必要なもの

1　申請書

• 用紙は窓口にございます。
• 申請時に記入していただきます。

2　請求書

• 用紙は窓口にございます。
• 申請時に記入していただきます。

3　未使用の受診票一式

• 妊婦健康診査受診票、妊婦子宮頸がん検診受診票、妊婦超音波検査受診票、新生児聴覚検査受診票の4種類

　※受診票を紛失された場合は、助成対象外となりますので、ご注意ください。

4　受診した都外医療機関または助産所が発行した領収書及び明細書

領収書及び明細書のコピーをご提出ください。

※明細書がない方は病院へ明細を確認させていただく場合がございます。

5　母子健康手帳

• 妊婦健康診査などの受診記録が記入されている部分をコピーさせていただきます。

6　印鑑

7　口座が確認できるもの

• 母親（出産者）の振込先の通帳または、キャッシュカード

　※父親の口座に振り込みを希望する場合は、下記の「振込依頼書」の提出が必要になります。（用紙は窓口にもございます）

健診内容

　下記健診項目の一部費用を助成します。

• 妊婦健康診査　1回目〜14回目（助産所は2回目〜14回目）
• 妊婦超音波検査　4回を限度（助産所は対象外です。）
• 妊婦子宮頸がん検診　1回を限度（助産所は対象外です。）
• 新生児聴覚検査　1回を限度（助産所は対象外です。）

　※助成額につきましては、下記のページ「妊婦健康診査・新生児聴覚検査」をご確認ください。上限額は、記載のある公費負担額までとなります。（受診日により異なる場合がございます）

• 妊婦健康診査・新生児聴覚検査

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子ども家庭支援センター庶務係
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東京都清瀬市中里5-842　しあわせ未来センター1階
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電話番号（代表）：042-492-5111
ファクス番号：042-495-7711

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