国民健康保険の資格喪失後に医療機関を受診した場合、医療費を返還していただきます

ページ番号1003661　更新日 2020年8月30日

国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返還ついて（不当利得による医療費返還請求）

社会保険等への加入や清瀬市外へ転出された人が、清瀬市の国民健康保険（国保）の資格がなくなったのにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合や、遡って国保の資格を喪失した場合に、清瀬市が医療機関等へ支払った医療費（7割～8割）を返還していただきます。

これを「不当利得」と呼びます。
不当利得は、民法第703条の規定（不当利得の返還義務）により、清瀬市から医療費として保険給付した金額を請求しますので、返還する必要があります。

なお、清瀬市へ返還した保険給付費は受診時に加入していた健康保険の保険者へ請求することができますが、原則として時効（医療機関で支払いをした日の翌日から2年）を経過すると請求権が消滅します。
詳しい手続きの方法は受診時に加入していた保険者へお問い合わせください。

資格喪失後受診とは？

会社に就職して社会保険に加入したが、保険証が手元に届かなかったため国保の保険証を使って受診した。
遡って社会保険の扶養認定を受けたため、国保の資格を遡って喪失した。
社会保険に加入したが、国保脱退の手続きを知らず、国保の保険証を使って受診した。
清瀬市外に転出したが、次の転入先の保険証の交付を受ける前に清瀬市の国保の保険証を使って受診した。

など、清瀬市の資格を失った後に国保の保険証を使って受診した場合が該当します。

医療費の流れ

皆様が病気やケガのため国民健康保険で受診された場合、医療機関等へ支払われる医療費は皆さまの負担された国民健康保険税と国や東京都からの補助金等によってまかわれています。これにより、医療費の一部を負担するだけで診療を受けることができます。

医療機関で受診の際に、一部負担金（2割～3割）を支払います。
医療機関から清瀬市へ医療費の保険給付分（7割～8割）の請求があり、清瀬市が支払います。

［画像］図：健康保険と医療費の関係(120.7KB)

医療費返還の流れ

国保資格喪失が判明し、清瀬市から保険給付を受けた本人に対して、医療費の保険給付分の返還請求をします。
（※保険給付を受けた方が未成年者の場合はその保護者の方に請求します。）
返還請求分を保険給付を受けた本人が清瀬市へ返還します。
返還が確認出来たら、清瀬市から保険給付を受けた本人へ該当した受診分の「診療報酬明細書（レセプト）」を封印して送付します。
清瀬市へ返還した分を、受診時に加入していた健康保険の保険者へ「療養費」として請求します。
その際、清瀬市への返還の領収書と3の「診療報酬明細書（レセプト）」が必要になります。
受診時に加入していた健康保険の保険者から、医療費が返金されます。

※4.5の「療養費」の請求について詳細は受診時に加入していた健康保険の保険者へお尋ねください。
また、時効により、療養費の請求ができない場合でも、医療費の保険給付分について清瀬市へ返還しなくてはなりません。

［画像］図：医療費返還の流れ(107.7KB)

清瀬市からの医療費返還請求について

国保資格喪失後受診による医療費の保険給付について、清瀬市では医療機関等に協力を求め、極力、受診時の健康保険の保険者へ請求を変更していただいています。
また、受診時に加入していた、健康保険が他の国民健康保険や全国健康保険協会の場合には、保険者である清瀬市と直接調整することが可能な場合があります（「保険者間調整」といいます）。
上記のいずれかの方法も該当できなかった場合、直接、保険給付を受けた本人へ医療費の返還請求を行ないます。

保険者間調整の場合
保険者間調整のため、「同意書（兼委任状）」及び「療養費申請書」を送付しますので、記入・押印のうえ提出してください。これにより金銭の負担をしていただかなくて済みます。
ただし、時効があり提出の期限を過ぎると保険者間調整を選択することができなくなり、直接、世帯主へ医療費の返還請求を行ないます。
保険給付を受けた本人への医療費の返還請求
清瀬市から医療費の返還請求について喪失後受診の内容が記載された通知書が送付されます。通知書には納付書が同封されていますので、指定期日までに記載されている金融機関にて納付してください。コンビニエンスストアでの支払いはできません。
納付した領収書は、受診時に加入していた健康保険の保険者へ療養費の請求を行なう際に必要です。再発行できませんので、紛失にご注意ください。

保険証は正しく使いましょう

医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。
就職や扶養に入るため社会保険に加入したり、清瀬市外へ転出するなど、保険証が変更になった場合は、その旨を医療機関等に伝えてください。
※月の途中で保険証が変更になった場合は、ご自身で医療機関等に伝えていただくことで、正しい保険者へ保険給付の請求変更がスムーズに進みます。