未熟児の養育医療

ページ番号1005163　更新日 2022年6月14日

対象者

清瀬市にお住まいで、出生時体重2,000g以下またはそれ以外で生活力が特に弱く、一定の症状を示す乳児（0歳児）を対象に指定医療機関で受けた入院医療に要する費用を助成します（各種医療保険等を先に適用します。なお、世帯の収入に応じた自己負担があります）。
医療費助成が受けられる医療機関は、指定された養育医療機関です。

手続き方法

清瀬市子育て支援課母子保健係の窓口に申請します。手続きが遅れた場合は、医療費の助成が受けられないことがありますので、ご注意ください。

必要書類（1から3・5の書類は子育て支援課母子保健係の窓口に置いてあります。）

養育医療給付申請書
養育医療意見書
世帯調書
今回出生した子の健康保険証
まだお手元にない場合は、扶養される方の健康保険証をお持ちください。
同意書
申請者の個人番号及び本人確認書類
（詳しくは下記「申請者の個人番号及び身元確認について」をご参照ください。）
市町村民税額証明書等※

※同意書の提出により、省略できる場合がございます。

申請者の個人番号及び身元確認について

平成28年1月1日からマイナンバー制度の施行に伴い、養育医療の申請の際に、個人番号（マイナンバー）の記載とそれに伴う身元確認が必要となります。
養育医療の申請の際には、1 個人番号（マイナンバー）の確認と、2 身元（実存）の確認をさせていただきます。
※　代理人による届出の場合は、3 代理権の確認も必要となります。

養育医療の申請方法

申請者本人が届出の場合

1 個人番号（マイナンバー）の確認のために必要な書類

マイナンバーカード
※マイナンバーカードをお持ちでない場合は、下記のいずれかが必要になります。

通知カード
住民票の写し（個人番号が記載されたもの）
住民票記載事項証明書（個人番号が記載されたもの）

2 身元（実存）の確認のために必要な書類

マイナンバーカード
※マイナンバーカードをお持ちでない場合は、下記のいずれかが必要になります。

運転免許証又はパスポート等の顔写真付きの公的な証明書であれば1点必要です。
健康保険証や年金手帳等であれば2点必要です。

※　マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナンバーカードの提示のみです。

代理人が届出の場合

1 個人番号（マイナンバー）の確認のために必要な書類

依頼者のマイナンバーカード又はその写し
※依頼者のマイナンバーカード又はその写しをお持ちでない場合は、下記のいずれかが必要になります。

依頼者の通知カード又はその写し
依頼者の個人番号が記載された住民票の写し
依頼者の個人番号が記載された住民票記載事項証明書又はその写し

2 身元（実存）の確認のために必要な書類

代理人のマイナンバーカード又は運転免許証、パスポート等
※代理人の身元確認が必要となる為、顔写真付きの公的な証明書があれば1点、健康保険証や年金手帳等であれば2点必要になります。

3 代理権の確認のために必要な書類

任意代理人の場合
委任状
法定代理人の場合
戸籍謄本

※　3 代理権の確認のみ、「任意代理人」と「法定代理人」で必要な書類が異なります。

公費負担額

医療保険を使って治療した場合の自己負担額が助成されますが、ご家族の収入に応じて費用の一部を負担していただきます。

子育て支援課母子保健係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842　しあわせ未来センター1階
電話番号（直通）：042-497-2077
電話番号（代表）：042-492-5111
ファクス番号：042-495-7711

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