要介護（要支援）認定申請

ページ番号1003709　更新日 2023年10月27日

介護保険要介護・要介護認定の申請書と記入例は、このページの下にある関連ファイルよりダウンロードできます。

提出して頂く書類は、介護保険要介護・要支援認定申請書、訪問調査連絡票・介護保険被保険者証（65歳以上の方）です。

要支援・要介護認定申請書の申請先

清瀬市役所介護保険課介護サービス係　清瀬市中里5-842（清瀬市役所）
電話番号　042-497-2080
各地域包括支援センター（詳細は以下のリンクを参照してください。）

各地域包括支援センターの担当地域について

要介護認定区分と利用できるサービス

要支援・要介護認定区分とサービスの利用限度額

介護が必要な度合い（要介護度）に応じて、「要支援1-2」、「要介護1-5」の7段階の区分になっており、区分ごとに月々にサービスの利用できる金額に上限が設けられています。（下表）　限度額の範囲内でサービスを利用したときは自己負担1割または2割ですが、限度額を超えてサービスを利用した場合は、超えた分は全額自己負担になります。

要介護度	利用サービス区分	利用限度額（1ヶ月）	自己負担額（1割）	自己負担額（2割）
要支援1	予防サービス	50,030円	5,003円	10,006円
要支援2	予防サービス	104,730円	10,473円	20,946円
要介護1	介護サービス	166,920円	16,692円	33,384円
要介護2	介護サービス	196,160円	19,616円	39,232円
要介護3	介護サービス	269,310円	26,931円	53,862円
要介護4	介護サービス	308,060円	30,806円	61,612円
要介護5	介護サービス	360,650円	36,065円	72,130円

施設などに入所して利用するサービスは、上記の限度額に含まれません。
次のサービスは、上記の限度額とは別に上限額が設定されています。

特定福祉用具購入（福祉用具購入）
年間10万円
居宅介護住宅改修（住宅改修）
20万円（同一住宅）

介護保険サービスの種類

介護予防サービス（要支援1から2に認定された方が利用できるサービス）

在宅サービス

介護予防訪問介護（ホームヘルプサービス）
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護（デイサービス）
介護予防通所リハビリテーション（デイケア）
介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）
介護予防短期入所療養介護（ショートステイ）
介護予防特定施設入居者生活介護（ケアハウス等）
介護予防福祉用具の貸与
介護予防福祉用具購入費の支給
介護予防住宅改修費の支給
介護予防サービス計画費

地域密着型サービス

介護予防認知症対応型通所
介護介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護（要支援2の方）

施設サービス

要支援の方は、利用できません。

介護サービス（要介護1から5に認定された方が利用できるサービス）

在宅サービス

訪問介護（ホームヘルプサービス）
訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護（デイサービス）
通所リハビリテーション（デイケア）
短期入所生活介護（ショートステイ）
短期入所療養介護（ショートステイ）
特定施設入所者生活介護（ケアハウス等）
福祉用具の貸与福祉用具購入費の支給
住宅改修費の支給
居宅介護サービス計画費

地域密着型サービス

夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

施設サービス

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設
介護療養型医療施設（療養病床等）

注：地域密着型サービスは、住み慣れた地域を離れずに生活を続けられるように、清瀬市民を対象として提供されるサービスです。
市内には、認知症高齢者グループホーム、認知症対応型通所介護（デイサービス）と複合型サービスの3種類のサービスがあります。

非該当（自立）に認定された方が利用できるサービス

地域支援事業による高齢者保健福祉サービス等
介護予防特定高齢者対象事業・通所型運動・栄養改善・口腔機能向上事業（噛む・飲む・健康講座、はつらつ健康教室、元気回復事業）
介護保険以外の主な高齢者保健福祉サービス
自立支援日常生活用具給付事業、住宅改修予防給付・住宅設備改修給付事業その他詳しくは、「主な保健福祉サービス」の項目をご覧ください。

認定調査にご協力ください

市などの認定調査員がご自宅を訪問し、心身の状態や日中の生活、家族・居住環境などについて聞き取り調査を行います。調査時間は、おおむね60分程度かかります。

申請書等

要介護認定の申請書等については、下記のリンクよりダウンロードし、ご利用ください。

このページには画像や添付ファイルへのリンクがあります。
画像をご覧いただく場合は、［画像］と記載されたリンクテキストをクリックしてください。
添付ファイルは、携帯端末ではご覧いただけません。パソコン版またはスマートフォン版サイトをご覧ください。

介護保険課介護サービス係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842　清瀬市役所1階
電話番号（直通）：042-497-2080
電話番号（代表）：042-492-5111
ファクス番号：042-492-9990
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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